อาการ 5 ข้อ เคลมประกันโควิด ไม่เกี่ยว

โรคฉุกเฉินวิกฤติ (UCEP)

“บรรยง วิทยวีรศักดิ์    

จากบทความของ บรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูผู้เชี่ยวชาญวงการประกันชีวิต ประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (Asia Pacific Financial Services Association) ในฐานะนักการเงินและเภสัชกร ได้ตีพิมพ์ในหนังสือพิมพ์ ประชาชาติธุรกิจ ล่าสุดเมื่อ วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2565  EDUNEWSSIAM ขออนุญาตนำมาเผยแพร่ เพื่อครูและบุคลากรทางการศึกษา ได้รับทราบทั่วกัน ถึงอาการ 5 ข้อ เคลมประกันโควิด ไม่เกี่ยวโรคฉุกเฉินวิกฤติ (UCEP) ”

กลายเป็นเรื่องสับสนกันยกใหญ่ เมื่อครม.มีมติให้กระทรวงสาธารณสุขชะลอออกประกาศให้โควิดพ้นจาก UCEP ออกไปก่อน หลายคนเข้าใจว่ามตินี้เท่ากับบังคับให้บริษัทประกันชีวิตต้องชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ ให้ผู้เอาประกันทุกคนที่ป่วยเป็นโรคโควิด ไม่ว่าจะมีอาการมาก หรืออาการน้อย แต่ความจริงมันคนละเรื่องกันเลย

UCEP คืออะไร

UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) คือ สิทธิการรักษาตามนโยบายรัฐ เพื่อคุ้มครองผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤติ ให้สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทุกแห่งที่ใกล้ที่สุดได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย จนพ้นวิกฤติ และสามารถคลื่อนย้ายได้อย่างปลอดภัย แต่ไม่เกิน 72 ชั่วโมง

6 อาการที่เข้าข่าย ภาวะฉุกเฉินวิกฤติ

1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ

ประชาชาติธุรกิจ ล่าสุดเมื่อ วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2565  2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรงหายใจติดขัดมีเสียงดัง

3. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น

4. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง

5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีกพูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด

6. อาการอื่นที่มีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่เป็นอันตรายต่อชีวิต หากพบอาการที่เข้าข่าย

ทำไม สธ.จึงเสนอเรื่องนี้

เดิมกระทรวงสาธารณสุขถือว่าโรคโควิดเป็นโรคติดต่อร้ายแรง ต้องรีบรับตัวเข้าดูแลอย่างเร่งด่วนเป็นพิเศษ หากชักช้า เชื้ออาจลงปอด ทำให้เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ แต่เมื่อเชื้อกลายพันธุ์ อาการลดน้อยลง ความจำเป็นเร่งด่วนไม่มี จึงให้แต่ละคนไปรักษาตามสิทธิ์ที่มี คือ บัตรทอง ประกันสังคม

 มีข่าวว่า รัฐบาลจ่ายเงินค่ารักษาโควิดไปกว่า 1.5 แสนล้านบาท ส่วนใหญ่ 88% เป็นผู้ป่วยอาการน้อย แต่ใช้สิทธินอนรพ.เอกชน ทำให้เป็นภาระกับงบประมาณจำนวนมาก

 แต่เมื่อครม.มีมติให้โรคโควิดยังคงเป็นโรคฉุกเฉินวิกฤติ ทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาในรพ.เอกชนได้ต่อไป และให้โรงพยาบาลเหล่านั้นไปเรียกเก็บเงินกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. โดยผู้ป่วยไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น เพราะรัฐบาลประกาศรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

ส่วนประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 นั้น มีผลให้โรงพยาบาลทุกแห่งถือเป็นแนวทางปฏิบัติ โดยให้แนะนำผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation)

ผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง

2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่

3. Oxygen Saturation < 94%

4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์

5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

ดังนั้น ถึงแม้โรคโควิดจะยังใช้สิทธิ UCEP ได้ แต่เมื่อไปพบแพทย์ หากมีอาการน้อย แพทย์ก็จะแนะนำให้ไปรักษาตัวที่บ้าน แต่เบิกยาได้ฟรีทั้งหมด โดยทาง สปสช.รับผิดชอบค่าใช้จ่าย การทำแบบนี้ อย่างน้อยก็ช่วยลดการใช้เตียงที่ไม่จำเป็น อีกทั้งลดภาระงบประมาณไปได้มาก

หากผู้เอาประกันชีวิตที่สมัครทำประกันสุขภาพเอาไว้ เมื่อไปหาหมอ หากอาการน้อย ไม่เข้าเกณฑ์ 5 ข้อข้างบน ถือว่า ยังไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอนรพ. มีผลให้เบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ไม่ได้ เนื่องจากประกันสุขภาพส่วนใหญ่ จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ ก็ต่อเมื่อนอนโรงพยาบาลเท่านั้น

แต่ถ้าผู้เอาประกันมีอาการหนึ่งใน 5 ข้อข้างต้น หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น เป็นผู้สูงอายุ มีโรคประจำตัว ไอจนตัวงอ แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ความดันโลหิตขึ้นไปถึง 200 มก.ปรอท แขนขาอ่อนแรง จนทรงตัวไม่ไหว (เพียงข้อใดข้อหนึ่ง) แพทย์สามารถใช้ดุลยพินิจรับตัวเป็นผู้ป่วยใน(ตามเกณฑ์ข้อ 4 ใน 5 ข้อข้างต้น) ทำให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ได้ตามสิทธิ์ที่มี

ดังนั้น อย่าไปตีความว่า ผู้ป่วยทุกรายจะได้นอนรพ. หรือผู้ป่วยทุกรายจะเบิกค่ารักษาพยาบาลได้

เกณฑ์ 5 ข้อของกระทรวงสาธารณสุข ยังมีผลบังคับใช้อยู่ และบริษัทประกันชีวิตก็ยังคุมเข้มว่า ต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ จึงจะให้เบิกค่ารักษาได้ ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ว่า ต้องเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลเท่านั้น

จำง่าย ๆว่า ถ้ามีประกันสุขภาพ จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ได้ ต้องเป็นผู้ป่วยสีเหลืองขึ้นไป หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอนรพ. หากไม่มี ก็จะเบิกประกันไม่ได้

แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยสีเขียวที่มีอาการน้อย แพทย์จะแนะนำให้กลับไปกักตัวที่บ้าน เบิกประกันไม่ได้ แต่สปสช.จะรับผิดชอบค่ายาให้ เพราะถือเป็นผู้ป่วย UCEP (ที่ต้องรีบให้การรักษาเบื้องต้น) ครับ

(โปรดกดถูกใจเพจด้านล่าง เพื่อติดตามข่าวสารบนเว็บไซต์ edunewssiam.com)